• Wichtig: Drucken Sie dieses Formular zunächst bitte aus. Sie müssen es zu Impfung unterschrieben mitbringen. Druck mit Klick
  • Füllen Sie es bitte vollständig aus, ohne vollständiges Formular ist keine Impfung möglich.
  • Der Impftermin wird Ihnen telefonisch mitgeteilt, gleichzeitig erfolgt eine Impfberatung und Impftauglichkeitsüberprüfung, soweit dies derzeit möglich ist.
  • Diese Einwilligung ist keine Impfanmeldung und kann jederzeit widerrufen werden.

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Wichtiger Lesestoff !!

1. Aufklärungsmerkblatt für die Covid19:  Vektorimpfstoff      >mRNA-Impfstoff<

2. Ich habe die Hinweise zu den Vektorimpfstoffen (von Astrazeneca und JohnsonJohnsen gelesen

3. Fragen und Antworten zur COVID-19 Schutzimpung

Wir werden Ihnen die folgenden Fragen stellen. Bitte bereiten Sie sich auf diese Fragen vor:

  • Besteht  bei Ihnen derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
  • Haben Sie bereits eine Impfung gegen COVID-19 erhalten?
  • Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff?    Datum: Impfstoff
  • Falls Sie bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie danach eine allergische Reaktion entwickelt?
  • Wurde bei Ihnen in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) sicher nachgewiesen? (Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 wird empfohlen, die Impfung frühestens 6 Monate nach Genesung bzw. Diagnosestellung durchzuführen.) Wenn ja, wann
  • Haben Sie chronische Erkrankungen oder leiden Sie an einer Immunschwäche (z. B. durch eine Chemotherapie, immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)?  Wenn ja, welche
  • Leiden Sie an einer Blutgerinnungsstörung  oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
  • Ist bei Ihnen eine Allergie bekannt?  Wenn ja, welche
  • Traten bei Ihnen nach einer früheren, anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber, Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf. Wenn ja, welche
  • Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie?
  • Sind Sie in den letzten 14 Tagen geimpft worden?

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die Kästchen auch die runden, sind anzukreutzen


EINWILLIGUNGSERKLÄRUNG: Zur Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit Vektor-Impfstoffen –(Vaxzevria®, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca von AstraZeneca und COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson) Sowie mRNA-Impfstoffen –(Comirnaty® von BioNTech/Pfizer und COVID-19 Vaccine Moderna® von Moderna) 

Ist die zu impfende Person nicht einwilligungsfähig, erfolgt die Einwilligung in die Impfung oder die Ablehnung der Impfung durch die gesetzliche Vertreterin / den gesetzlichen Vertreter. Bitte in diesem Fall auch Namen und Kontaktdaten der gesetzlichen Vertreterin/des gesetzlichen Vertreters angeben. Der gesetzliche Vertreter muss zum Impftermin anwesend sein und auch unten unter * unterschreiben

 

Sie können einen Impfstoff zwar nicht wählen, Sie können Ihn aber ausschließen. Wenn Sie einen Impfstoff ausschließen, können wir einen Impftermin nicht garantieren.


Ich wurde darauf hingewiesen, dass Ich zur Impfung eine Begleitperson mitbringen sollte, falls die Anreise mit einem PKW erfolgt.